Formulir Pendaftaran Pasien SmartDiabet

Nama Lengkap

Usia

Jenis Kelamin -- Pilih -- Laki-laki Perempuan

Nomor KTP

No HP (WA Aktif)

Email

Alamat Lengkap

Kabupaten/Kota

Provinsi

Pekerjaan

Keluhan yang dirasakan

Penyakit yang diderita

Hasil lab terbaru (jika ada)

Upload Foto Hasil Lab (JPG/PNG, max 2MB, opsional)

Penyakit yang ingin dikonsultasikan

Riwayat penyakit (jika ada)

Gula Darah Saat Ini (mg/dL)

Gula Darah Tertinggi (mg/dL)

Pola Makan

Kebiasaan Olahraga

Perokok Tidak Ya

Kirim Pendaftaran